Informatie voor huisartsen en verwijzers
Heeft u een patiënt met (morbide) obesitas of heeft uw patiënt u gevraagd om een verwijzing? Het Obesitas Centrum Amsterdam wil voorop staan in het stroomlijnen van de zorg voor overgewicht in en rond Amsterdam. Wij willen de juiste zorg bieden aan de patiënt op de juiste plaats en ook de betrokken zorgverleners hierbij zo goed mogelijk begeleiden en adviseren.
Wij bieden een multidisciplinair behandelprogramma voor mensen met morbide obesitas. Onze zorgpartner Ksyos verzorgt het voor- en natraject. Naast de operatieve behandeling in de vorm van een maagverkleining kunnen we u adviseren over eventuele alternatieven. Denk daarbij aan een Gecombineerde Leefstijlinterventie en medicamenteuze behandeling voor obesitas.
Op deze pagina kunt u als huisarts of verwijzer o.a. meer informatie vinden over de criteria voor een behandeling, de chirurgie in dagbehandeling en de complicaties die kunnen optreden op korte en lange termijn. Daarnaast geven we advies over multivitamine- en medicijngebruik. U kunt hier bovendien het verwijsformulier downloaden.
Thema overgewicht in de huisartsenpraktijk
Intussen heeft meer dan 50% van de Nederlanders overgewicht. Het is aan de orde van de dag en toch heerst er een stigma rondom overgewicht en obesitas.
Obesitas Centrum Amsterdam deed recent onderzoek naar het thema overgewicht in de huisartsenpraktijk in de regio “Groot Amsterdam”. Het blijkt een lastig onderwerp om te bespreken als de patiënt niet met een gewichtgerelateerde hulpvraag komt. Bovendien is er nog onduidelijkheid over welke patiënt waar de juiste zorg kan krijgen.
OCA wil het stigma rondom overgewicht doorbreken en in de regio bijdragen aan de juiste zorg op de juiste plaats.
Via telecommunicatie (zorgdomein) kunt u als verwijzer eenvoudig vragen aan ons stellen.
Wij zijn ook bereikbaar via e-mail (obesitaspoli@olvg.nl) of bel met ons intercollegiale telefoonnummer 020 – 48 07 911.
Criteria voor bariatrische chirurgie
In de HERZIENE RICHTLIJN Chirurgische behandeling van Obesitas zijn de criteria voor bariatrische chirurgie verruimd.
Wij begrijpen dat met de verruiming van de verwijscriteria meer behoefte kan ontstaan voor overleg. Om de drempel zo laag mogelijk te maken biedt Obesitas Centrum Amsterdam nu ook de mogelijkheid om uw vraag te stellen via telecommunicatie in zorgdomein.
Wij zetten hieronder de actuele criteria voor chirurgie voor u op een rij.
BMI ≥ 40 Kg/m2
- Hoogst gerapporteerd gewicht leidend.
- Versoepeling leeftijd bovengrens waardoor nu ook een selecte groep van boven de 65 jaar in aanmerking kan komen voor een maagverkleining.
- Dieetvoorgeschiedenis geen eis meer.
- Contra-indicaties:
– Eetstoornis
– Chronisch instabiele psychopathologie
– Verslaving
BMI ≥ 35 Kg/m2 + co-morbiditeiten
- Hypertensie.
- Metaboolsyndroom.
- Diabetes mellitus type 2.
- Cardiorespiratoire aandoeningen.
- Obstructief slaapapneusyndroom.
- Refluxklachten waarvoor medicatie nodig is.
- Leversteatose.
- Bewezen cox- of gonartrose.
- Met obesitasgerelateerde co-morbiditeiten waarbij het positieve effect van gewichtsverlies aangetoond dan wel aannemelijk is.
Verwijsformulier
Wij willen de verwijzing van de patiënt naar Obesitas Centrum Amsterdam zo eenvoudig mogelijk voor u maken. Tegelijkertijd willen we graag de juiste informatie van u ontvangen om de patiënt direct te kunnen triëren voor een geschikt behandeltraject.
U verwijst via Zorgdomein naar Obesitas Centrum Amsterdam, onderdeel van OLVG. Daarom hebben we in Zorgdomein het verwijsformat zo ingericht dat u deze informatie al kunt invullen. Het is aan te raden om de tijd te nemen om dit met de patiënt samen in te vullen. Mocht u deze tijd niet hebben kunt u ook zonder invullen van de vragen verwijzen. In dat geval kan het voorkomen dat we nog contact met u of de patiënt opnemen voor aanvullende vragen.
Zorgpad bariatrische chirurgie Obesitas Centrum Amsterdam (OCA)
- Verwijzing via verwijsformulier in zorgdomein.
- Controle indicatiestelling door OCA.
- Multidisciplinaire screening:
– diëtetisch
– psychologisch
– somatisch
- Groen licht voor bariatrische chirurgie indien geen bijzonderheden bij screening.
- Aanvullende screening indien alarmbellen bij somatiek/diëtetiek/psychologie, waarna multidisciplinair overleg:
– alsnog groen licht bij akkoord na aanvullende screening en MDO.
– Rood licht (voorlopig) indien na MDO nog steeds contra-indicaties voor chirurgie worden gevonden; er wordt een alternatief behandeladvies opgesteld en met u gedeeld. - Informed consent gesprek met chirurg.
- Educatie en voorbereiding op leven met een maagverkleining.
- Peroperatieve screening door anesthesie en longziekten.
- Opname op de dag van de operatie.
- Dagbehandelingspatiënten gaan begin van de avond naar huis, andere patiënten blijven 1 nacht ter observatie.
- Postoperatieve controle ± 2 weken na de operatie.
- Na 2 weken start het “patient-tailored blended” natraject.
Bariatrische chirurgie in dagbehandeling
Patiënten die in het Obesitas Centrum Amsterdam bariatrische chirurgie ondergaan, hoeven na de operatie niet meer in het ziekenhuis te blijven, maar mogen dezelfde dag naar huis.
Er zijn duidelijke criteria gesteld om veilig deel te kunnen nemen aan dagbehandeling. Daarnaast zijn er strikte voorwaarden opgesteld waaraan de patiënt moet voldoen om veilig dezelfde dag naar huis te kunnen. Bovendien krijgen de patiënten duidelijke instructies om thuis metingen te doen (pols, saturatie en temperatuur) en contact op te nemen wanneer de meetwaardes afwijkend zijn. De volgende ochtend belt de chirurg de patiënt zelf op voor een telefonische visite. Op dag twee na de operatie bezoekt de patiënt het obesitascentrum voor een laatste controle.
Inmiddels zijn er meer dan 500 patiënten succesvol in dagbehandeling geopereerd en is het zorgpad als standaard geïmplementeerd als de patiënt aan de criteria voldoet. Dit is op dit moment zo’n 40% van onze patiëntengroep. We onderzoeken of we de criteria kunnen verruimen om in de nabije toekomst zo’n 60% van de kandidaten in dagbehandeling te kunnen opereren.
- BMI < 50 Kg/m2 .
- Geen insulinegebruik.
- Geen bloedverdunners.
- Slaapapneu (OSAS) die met CPAP therapie onder controle is.
- Geen eerdere operaties aan de maag.
- Geen bloedverdunnende middelen.
- Heldere, coöperatieve en mobiele patiënt.
- Goede vitale parameters: pols, bloeddruk, zuurstofsaturatie.
- Geen significante daling van hemoglobine gehalte in het bloed (<1 punt).
Wat als de patiënt nog geen kandidaat blijkt voor bariatrische chirurgie?
Bij een kleine 10% van de patiënten die aan de criteria voor bariatrische chirurgie voldoet, worden tijdens de preoperatieve screening toch contra-indicaties gevonden voor een maagverkleining. Deze kunnen somatisch-, psychologisch- of leefstijlgerelateerd zijn. Wij brengen de verwijzer altijd op de hoogte van het besluit om niet te opereren en geven daarbij een duidelijk alternatief behandeladvies. Ongeveer de helft van deze groep kan dan vaak in een later stadium, na niet-chirurgische behandeling, alsnog deelnemen aan het traject voor bariatrische chirurgie.
Complicaties na bariatrische chirurgie
Na de maagverkleinende operatie kunnen er complicaties optreden. Waar moet u op letten als een patiënt zich bij uw huisartsenpraktijk meldt met klachten? Volgens de richtlijnen dienen postoperatieve bariatrische complicaties bij voorkeur in het eigen bariatrisch centrum of na overleg met het referentiecentrum te worden behandeld.
Vroege complicaties na bariatrische chirurgie
Vroege complicaties na bariatrische chirurgie moeten altijd overlegd worden met de (bariatrisch) chirurg.
- Aantal dagen post-operatief.
- Pijn; VAS-score.
- Misselijk/braken (gal/bloed).
- Intake; vloeibaar/vast, hoeveelheid.
- Pols, RR, Temp, SpO2.
- Buikonderzoek is onbetrouwbaar.
- Bloeding (<24u); tachycardie, hypotensie, Hb-daling.
- Naadlekkage (<72u); tachycardie, koorts/hypotermie, hypotensie (sepsis).
- Abces (5-7dg); koorts, tachycardie, sepsis.
- Longembolie (<30dg); tachypnoe, tachycardie, hypoxemie.
Symptomen
- Blauwe plek op de buikwand.
- Bloed braken / melaena.
- Collaps.
Management
- Resusciteer en corrigeer stolling.
- CT-abdomen.
- Let op! Intra-abdominale bloeding kan duiden op lekkage.
- Instabiel ondanks vulling: overweeg gastroscopie/ laparoscopie.
- Let op! Na gastric bypass is de restmaag niet toegankelijk voor gastroscopie.
Symptomen
- “Knik” in het post-operatief verloop.
Management
- Resusciteer.
- Eventueel CT-abdomen.
- IV antibiotica buikdekking.
- Gouden standaard: laparoscopie.
Symptomen
- Pijn op de borst.
- Tachypneu.
Management
- CT-Angio
Longvaten.
Management
- Obstructie kan leiden tot lekkage en/of strangulatie.
- Geen maagsonde. Geen conservatief beleid zonder definitieve diagnose!
- Maagband → Port-a-Cath aanprikken en maagband leeghalen.
- Sleeve → niets per os + slikfoto.
- Gastric bypass of darmomleiding → CT-abdomen (oraal en intraveneus contrast) ter uitsluiting stenose anastomose, danwel inwendige herniatie.
Negatieve CT met sterke klinische verdenking: laparoscopie. - Let op! Uitgezette restmaag + verhoogde lever/pancreas
waarden = obstructie ter hoogte van jejuno-jejunostomie.
Late postoperatieve complicaties
Management
- IBS kan ontstaan of verergeren na gewichtsverlies: proefbehandeling Macrogol 6w..
- Bovenbuik:
– Sluit galstenen uit: echografie.
– Sluit (naad)ulcus uit: gastroscopie. - Midden/onderbuik → CT-abdomen ter uitsluiting stenose anastomose, dan wel inwendige herniatie.
- Overeten kan buikpijn veroorzaken.
Management
- Geen maagsonde. Geen conservatief beleid
zonder definitieve diagnose! - Gastric bypass en darmomleiding → strangulatie darm (strengileus, interne herniatie), CT-abdomen: swirl sign / laparoscopie <6u!
- Maagband → Port-a-Cath aanprikken en maagband leeghalen + slikfoto
- Sleeve → niets per os + slikfoto
- Negatieve CT met sterke klinische verdenking: laparoscopie
- Insuline?
- Dumping (na te snel, te veel inname calorieën/
koolhydraten): duizelig, “opvlieger”, slaperig, naar gevoel in de buik, duurt een uur.
Management
- Te veel insuline/medicatie: verminderde medicatie
behoefte; aanpassen medicatie. - Dumping: dieet aanpassingen (overleg bariatrisch diëtist),
medicamenteus (overleg bariatrisch internist).
Management
- Deficiënties kunnen na elke bariatrische operatie voorkomen: vitamine D, B12, B1, Ca, Fe, eiwit.
- Darmomleiding operaties: ook vitamine A, E en K, ernstige
eiwit malnutritie. Pas op voor ‘Refeeding Syndroom’!
- Op staplenaad.
Management
- Stoppen met roken.
- PPI 2x40mg/d + Sucralfaat 4x1g/d.
- Gastroscopie.
- Pyrosis die niet reageert op PPI kan op gal-reflux duiden: inwendige herniatie uitsluiten! Cave: H. Pylori.
Management
- CT-abdomen (aantonen vrij lucht).
- IV antibiotica buikdekking.
- Gouden standaard: laparoscopie.
Management
- Massaal gewichtsverlies is een risico voor het ontwikkelen van galstenen of nierstenen.
- Let op! Bij gastric bypass, SADI-S en DS is het duodenum niet meer toegankelijk voor ERCP, dus dan MRCP.
- Choledochusstenen: overweeg PTC (zo mogelijk met duct
clearance en papillotomie) of hybride ERCP.
Medicatie na bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie heeft naast de gunstige effecten op gewicht, metabool syndroom en psyche ook neveneffecten. Door versnelde passage door de maag en verminderde opname in het eerste deel van de dunne darm kan het zijn dat bepaalde medicatie minder goed wordt opgenomen. Daarnaast is het zo dat het gebruik van enkele medicijnen na een maagverkleining wordt ontraden in verband met het risico op bijwerkingen.
Obesitas Centrum Amsterdam ontwikkelt momenteel samen met de ziekenhuisapothekers van OLVG een systeem dat adviezen en waarschuwingen geeft bij medicijngebruik na bariatrische chirurgie. Dit zal in de nabije toekomst worden uitgerold.
We hebben de belangrijkste medicatie en suppletie alvast op een rij gezet. Zodra het systeem is uitgerold is e.e.a. ook hierin terug te vinden.
De belangrijkste adviezen over vitamines, mineralen en medicatie rondom bariatrie
Hieronder treft u belangrijke adviezen over medicatie en suppletie en waar u op moet letten bij uw patiënt:
Het is reeds bekend dat mensen met extreem overgewicht vaak ook voedingsdeficiënties hebben. Na bariatrische chirurgie wordt het risico op het ontwikkelen van tekorten in vitamines en mineralen groter. Tijdens het preoperatieve traject willen we reeds de vitaminestatus van de patient weten, zodat we eventuele tekorten al kunnen suppleren.
Het wordt ten zeerste geadviseerd om na een maagverkleining levenslang WLS multivitamines (Weight Loss Surgery) medicatie te gebruiken. OCA verwijst hiervoor graag naar Fit For Me.
Een alternatieve keuze is het gebruik van andere multivitamine-preparaten van de drogist, echter is de dosering en werking ervan niet onderzocht bij patiënten na bariatrische chirurgie en kan er sprake zijn van onder- of overdosering.
Na de operatie dient de vitaminestatus minimaal 1-maal per jaar gecontroleerd te worden.
Naast de dagelijkse inname van WLS multivitamines dient de patiënt calcium en vitamine D3 als extra aanvulling te nemen. Het advies is om na een gastric sleeve tweemaal daags een tablet Calcichew te nemen, ’s ochtends en ’s avonds. Na een gastric bypass of andere malabsorptieve ingrepen dient de patiënt driemaal daags 1 tablet in de ochtend en 2 in de avond in te nemen.
Tekort aan hydroxocobalamine komt relatief vaak voor. Indien de patient preoperatief al een vitamine B12 tekort heeft, dient dit gesuppleerd te worden in een stootkuur. Postoperatief zal de vitaminestatus worden gecontroleerd en kan zonodig worden gesuppleerd.
Na bariatrische chirurgie is de intake van de patiënt verminderd. De patiënt moet zoeken naar een adequate inname van voeding en met name vocht. Er is dus een verhoogde kans op dehydratie. Indien patiënten reeds diuretica gebruiken verhoogt dit het risico op dehydratie. Het is belangrijk om samen met de behandelaar te bepalen hoe sterk de indicatie is voor het gebruik van het diureticum. Wij adviseren om het middel postoperatief te staken. Indien er een harde indicatie is voor gebruik, raden wij aan om in de eerste week de dosering te verminderen. Het gebruik van thiazidediuretica geeft hogere kans op het ontwikkelen van een hypokaliëmie. Kaliumsparende diuretica hebben daarom de voorkeur.
Orale glucoseregulerende middelen dienen na de operatie in dosering te worden aangepast. We adviseren om sulfonylureumderivaten zoals Gliclazide en Glimepiride, Pioglitazon en DPP4 remmers zoals Linaglitine of Sitagliptine, te staken vanaf de dag van de operatie en na een week opnieuw het gebruik te evalueren.
Dit orale middel is eerste keuze bij diabetes mellitus type 2 en dient na bariatrische chirurgie als laatste van de glucoseverlagende middelen te worden gestaakt.
Een maagverkleining heeft een directe hormonale werking en het gunstige effect op de glucoseregulatie is dus niet een gevolg van het gewichtsverlies. De insulinebehoefte neemt dus na de operatie direct enorm af. Wij geven in overleg met de internist een advies over de aanpassing in dosering van insuline na de operatie. Vaak kan dit direct met de helft worden gereduceerd. Het is enorm van belang om de diabetesverpleegkundige van de patient bij dit proces te betrekken.
Deze groep pijnstillers met bijkomend ontstekingsremmend effect heeft directe invloed op het slijmvlies van de maag en dunne darm. Gebruik langer dan 3 dagen leidt dan ook tot een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een ulcus of zelfs perforatie. Wij adviseren om NSAID’s te mijden en deze alleen als escape te gebruiken bij hevige koliekaanvallen.
Een maagverkleining geeft malabsorptie en dus is er ook een risico dat medicatie minder goed wordt opgenomen. Het moge duidelijk zijn dat voor bepaalde medicijnen zoals psychofarmaca een juiste spiegel van levensbelang is. Daarom wordt geadviseerd om na bariatrische chirurgie de serumspiegels van deze medicatie goed te monitoren.
Literatuur wijst erop dat de anticonceptiepil na bariatrische chirurgie mogelijk niet voldoende bescherming biedt. Daarom adviseren wij om na een maagverkleining over te stappen op een andere vorm van anticonceptie, zoals een (hormoon)spiraal of de prikpil.
Er is géén bewijs dat antibiotica minder goed worden opgenomen na bariatrische chirurgie. Wij adviseren wel om antibiotica gescheiden in te nemen van multivitamines en calcichew. Bij twijfel over het gebruik van antibiotica kunt u contact met ons opnemen zodat wij u kunnen adviseren.
Andere behandelingen om af te vallen naast een maagverkleining
Behandeling met medicatie
Er zijn een aantal middelen op de markt die geïndiceerd zijn voor de behandeling van obesitas. De medicatie mag voorgeschreven worden door u als huisarts of door een internist.
Als een patiënt voldoet aan stricte criteria, gesteld door het zorginstituut Nederland, wordt deze medicatie vergoed vanuit de basisverzekering. Buiten deze criteria kan de medicatie eventueel wel voorgeschreven worden, echter komen de kosten voor rekening van de patiënt.
Obesitas Centrum Amsterdam ondersteunt de medicamenteuze behandeling van obesitas. Wij werken samen met de internisten van het OLVG om hierin zo goed mogelijk te kunnen adviseren. Wij geven u alvast de meest relevante informatie, alsmede de criteria waaronder patiënten de medicatie vergoed krijgen en de criteria die wij hanteren indien de patiënt deze zelf zou willen betalen.
Als u aanvullende vragen heeft over medicamenteuze therapie kunt u deze stellen via teleconsultatie in zorgdomein naar de endocrinologie in het OLVG of via email obesitaspoli@olvg.nl.
Momenteel bestaan de volgende medicijnen tegen overgewicht:
Liraglutide (Saxenda®) - voor vergoeding is een geldende artsenverklaring noodzakelijk.
Saxenda is een GLP1-receptor agonist (GLP1-RA). Het hormoon GLP1-RA speelt een rol bij de glucoseregulatie. Door activatie van de GLP1 receptor neemt het verzadigingsgevoel toe en daalt het hongergevoel.
- De patiënt neemt reeds een jaar deel aan een GLI-programma; de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) helpt mensen met overgewicht meer te bewegen en gezond te eten.
- De patiënt heeft een extreem verhoogd gezondheidsrisico dat samenhangt met het gewicht. Dit zijn mensen met een BMI van 35 en hoger die een hart- of vaatziekte, slaapapneu of artrose hebben, en mensen met een BMI hoger dan 40.
- De patiënt heeft géén diabetes mellitus type 2.
- De patiënt komt (nog) niet in aanmerking voor bariatrische chirurgie (maagverkleining) of wil dit (nog) niet, en heeft niet eerder bariatrische chirurgie ondergaan.
- De behandeling moet worden gestaakt als na 3 maanden gebruik van de maximale dosering het startgewicht van de patiënt niet met tenminste 5% is afgenomen.
- pancreatitis in de voorgeschiedenis.
- inflammatoire darmziekten.
- diabetische gastroparese.
- nierfunctiestoornissen eGFR <30 ml/min. (overleg dan met internist).
- schildkliercarcinoom in voorgeschiedenis of familie anamnese.
- leverfunctiestoornissen.
- hartfalen.
Omdat wij van mening zijn dat de vergoedingscriteria gesteld door het ZorgInstituut Nederland erg smal zijn, zijn wij bereid in enkele gevallen de medicatie voor te schrijven buiten deze criteria. De kosten van de medicatie (150-250 euro per maand) komen dan op rekening van de patiënt. In dat geval verzoeken wij u eerst een teleconsult naar de endocrinologie te sturen, waarin u vermeldt wat de BMI en eventuele co-morbiditeit van de patiënt is en of de patiënt wel gemotiveerd is tot gedragsverandering.
Naltrexon-bupropion (Mysimba®) - voor vergoeding is een geldende artsenverklaring noodzakelijk.
Mysimba bevat een combinatie van een μ-opioïdantagonist (naltrexon) en een remmer van de heropname van noradrenaline en dopamine (bupropion). Het heeft een centrale werking in de hersenen, echter de exacte eetlustonderdrukkende effecten zijn nog niet bekend. Dit middel wordt voorgeschreven als aanvulling op een caloriebeperkt dieet en verhoogde lichamelijke activiteit, in de vorm van een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI)
- BMI ≥30 kg/m2 of;
- BMI ≥30 kg/m2 óf BMI 27 kg/m2 tot 30 kg/m2 in combinatie met een comorbiditeit (risicofactoren voor) hart- en vaatziekte, diabetes mellitus type 2, slaapapneu en/of artrose).
- De patiënt neemt reeds een jaar deel aan een GLI-programma; de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) helpt mensen met overgewicht meer te bewegen en gezond te eten, met als doel blijvend gewichtsverlies.
- De behandeling moet worden gestaakt als na 3 maanden gebruik het startgewicht van de patiënt niet met tenminste 5% is afgenomen.
- (onvoldoende behandelde) hypertensie.
- epilepsie.
- afhankelijkheid van opiaten.
- een bipolaire stoornis, dan wel een boulimia/anorexia nervosa in de voorgeschiedenis.
- lever en/of nierfunctiestoornissen.
Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI)
GLI wordt vergoed vanuit de basisverzekering waardoor het tegenwoordig toegankelijk is voor iedereen die voldoet aan de inclusiecriteria. Hierbij is het van essentieel belang dat de patiënt een verwijzing heeft van de huisarts.
De GLI is gericht op het aanleren en behouden van
een gezonde leefstijl
De interventie wordt verleend door gecertificeerde therapeuten die begeleiding geven in gezonde voedings- en eetgewoontes, een gezond beweegpatroon en omgaan met factoren die een gezonde leefstijl beïnvloeden (o.a. stress en slaapgebrek). Het behandel-programma duurt 24 maanden en is opgedeeld in een begeleidingsfase en een onderhoudsfase.
GLI kan worden aangeboden door:
Overzicht verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico
Samenwerking met Amsterdam Huisartsen Alliantie, coördinator GLI-programma
Sinds januari 2023 wordt de coördinatie van GLI geregeld door de Amsterdamse Huisartsen Alliantie. Wij nemen deel aan dit project om gezamenlijk de leefstijlbegeleiding in de regio Amsterdam te verbeteren.
GLI is verzekerde zorg voor mensen met een matig of sterk verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). Voor mensen met een extreem verhoogd GGR wordt de GLI niet vergoed. GLI en diëtetiek in de ketenzorg mogen naast elkaar gedeclareerd worden.
Mocht u aanvullende vragen hebben over gecombineerde leefstijlinterventie, kunt u zich wenden tot de GLI pagina van de AHa of u kunt via teleconsultatie in zorgdomein uw vraag stellen aan Obesitas Centrum Amsterdam.
Download hieronder meer informatie over de 4 GLI-programma’s die aan de patiënt kunnen worden aangeboden in Amsterdam.
In samenwerking met:
