Informatie voor huisartsen en verwijzers

Heeft u een patiënt met (morbide) obesitas of heeft uw patiënt u gevraagd om een verwijzing? Het Obesitas Centrum Amsterdam wil voorop staan in het stroomlijnen van de zorg voor overgewicht in en rond Amsterdam. Wij willen de juiste zorg bieden aan de patiënt op de juiste plaats en ook de betrokken zorgverleners hierbij zo goed mogelijk begeleiden en adviseren.

Wij bieden een multidisciplinair behandelprogramma voor mensen met morbide obesitas. Naast de operatieve behandeling in de vorm van een maagverkleining kunnen we u adviseren over eventuele alternatieven. Denk daarbij aan Gecombineerde Leefstijlinterventie en medicamenteuze behandeling voor obesitas. 

Op deze pagina kunt u als huisarts of verwijzer o.a. meer informatie vinden over de criteria voor een behandeling, de chirurgie in dagbehandeling en de complicaties die kunnen optreden op korte en lange termijn. Daarnaast geven we advies over multivitamine- en medicijngebruik. U kunt hier bovendien het verwijsformulier downloaden.

Thema overgewicht in de huisartsenpraktijk

Intussen heeft meer dan 50% van de Nederlanders overgewicht. Het is aan de orde van de dag en toch heerst er een stigma rondom overgewicht en obesitas.

Obesitas Centrum Amsterdam deed recent onderzoek naar het thema overgewicht in de huisartsenpraktijk in regio “Groot Amsterdam”. Het blijkt een lastig onderwerp om te bespreken als de patiënt niet met een gewicht gerelateerde hulpvraag komt. Bovendien is er nog onduidelijkheid over welke patiënt waar de juiste zorg kan krijgen.

OCA wil het stigma rondom overgewicht doorbreken en in de regio bijdragen aan de juiste zorg op de juiste plaats.

Via telecommunicatie (zorgdomein) kunt u als verwijzer eenvoudig vragen aan ons stellen. 

 

Wij zijn ook bereikbaar via e-mail (obesitas@olvg.nl) of bel met ons intercollegiale telefoonnummer 020 - 48 07 911. 

Criteria voor bariatrische chirurgie

In de HERZIENE RICHTLIJN Chirurgische behandeling van Obesitas zijn de criteria voor bariatrische chirurgie verruimd.

Wij begrijpen dat met de verruiming van de verwijscriteria meer behoefte zal ontstaan voor overleg. Om de drempel zo laag mogelijk te maken biedt Obesitas Centrum Amsterdam nu ook de mogelijkheid om uw vraag te stellen via telecommunicatie in zorgdomein.

Wij zetten hieronder de actuele criteria voor chirurgie voor u op een rij.

BMI ≥ 40 Kg/m2

  • Hoogst gerapporteerd gewicht leidend
  • Versoepeling leeftijd bovengrens waardoor nu ook een selecte groep van boven de 65 jaar in aanmerking kan komen voor een maagverkleining
  • Dieetvoorgeschiedenis geen eis meer
  • Contra-indicaties:
    - Eetstoornis
    - Chronisch instabiele psychopathologie
    - Verslaving

BMI ≥ 35 Kg/m +  co-morbiditeiten

  • Hypertensie
  • Metabool syndroom
  • Diabetes mellitus type 2
  • Cardiorespiratoire aandoeningen
  • Obstructief slaapapneu syndroom
  • Refluxklachten waarvoor medicatie nodig is
  • Leversteatose
  • Bewezen cox- of gonartrose
  • Met obesitas gerelateerde co-morbiditeiten waarbij het positieve effect van gewichtsverlies aangetoond dan wel aannemelijk is

Verwijsformulier

Wij willen de verwijzing van de patiënt naar Obesitas Centrum Amsterdam zo eenvoudig mogelijk voor u maken. Tegelijkertijd willen we graag de juiste informatie van u ontvangen om de patiënt direct te kunnen triëren voor een geschikt behandeltraject.

U verwijst via Zorgdomein naar Obesitas Centrum Amsterdam, onderdeel van OLVG. Daarom hebben we in Zorgdomein het verwijsformat zo ingericht dat u deze informatie al kunt invullen. Het is aan te raden om de tijd te nemen om dit met de patiënt samen in te vullen. Mocht u deze tijd niet hebben kunt u ook zonder invullen van de vragen verwijzen. In dat geval kan het voorkomen dat we nog contact met u of de patiënt opnemen voor aanvullende vragen.

Zorgpad bariatrische chirurgie Obesitas Centrum Amsterdam (OCA)

  • Verwijzing via verwijsformulier in  zorgdomein.

  • Controle indicatiestelling door OCA.
  • Multidisciplinaire screening:
      - diëtetisch
      - psychologisch
      - somatisch
  • Groen licht voor bariatrische chirurgie indien geen bijzonderheden bij screening.

  • Aanvullende screening indien alarmbellen bij somatiek/diëtetiek/psychologie, waarna Multidisciplinair overleg:
    - alsnog Groen licht bij akkoord na aanvullende screening en MDO.
    - Rood licht (voorlopig) indien na MDO nog steeds contra-indicaties voor chirurgie worden gevonden; er wordt een alternatief behandeladvies opgesteld en met u gedeeld.

  • Informed consent gesprek met chirurg.

  • Educatie en voorbereiding op leven met een maagverkleining.

  • Peroperatieve screening door anesthesie en longziekten

  • Opname op dag van operatie.

  • Dagbehandelingspatiënten gaan begin van de avond naar huis, andere patiënten blijven 1 nacht ter observatie.

  • Postoperatieve controle ± 2 weken na de operatie.

  • Na 2 weken start het "patient-tailored blended" natraject. 

Bariatrische chirurgie in dagbehandeling

Patiënten die in het Obesitas Centrum Amsterdam bariatrische chirurgie ondergaan, hoeven na de operatie niet meer in het ziekenhuis te blijven, maar mogen dezelfde dag naar huis.

Er zijn duidelijke criteria gesteld om veilig deel te kunnen nemen aan dagbehandeling. Daarnaast zijn er strikte voorwaarden opgesteld waaraan de patiënt moet voldoen om veilig dezelfde dag naar huis te kunnen. Bovendien krijgen de patiënten duidelijke instructies om thuis metingen (pols, saturatie en temperatuur) te doen en contact op te nemen wanneer de meetwaardes afwijkend zijn. De volgende ochtend belt de chirurg de patiënt zelf op voor een telefonische visite. Op dag twee na de operatie bezoekt de patiënt het obesitascentrum voor een laatste controle. 

Inmiddels zijn er meer dan 500 patiënten succesvol in dagbehandeling geopereerd en is het zorgpad als standaard geïmplementeerd als de patiënt aan de criteria voldoet. Dit is op dit moment zo'n 40% van onze patiëntengroep. We onderzoeken of we de criteria kunnen verruimen om in de nabije toekomst zo'n 60% van de kandidaten in dagbehandeling te kunnen opereren. 

  • BMI < 50 Kg/m2 
  • Geen insulinegebruik
  • Geen bloedverdunners
  • Slaapapneu (OSAS) die met CPAP therapie onder controle is
  • Geen eerdere operaties aan de maag 
  • Geen bloedverdunnende middelen

  • Heldere, coöperatieve en mobiele patiënt
  • Goede vitale parameters: Pols, Bloeddruk, zuurstofsaturatie 
  • Geen significante daling van hemoglobine gehalte in het bloed (<1 punt)

Wat als de patiënt nog geen kandidaat blijkt voor bariatrische chirurgie?

Bij een kleine 10% van de patiënten die aan de criteria voor bariatrische chirurgie voldoet, worden tijdens de preoperatieve screening toch contra-indicaties gevonden voor een maagverkleining. Deze kunnen somatisch, psychologisch of leefstijl gerelateerd zijn. Wij brengen de verwijzer altijd op de hoogte van het besluit om niet te opereren en geven daarbij een duidelijk alternatief behandeladvies. Ongeveer de helft van deze groep kan dan vaak in een later stadium, na niet-chirurgische behandeling, alsnog deelnemen aan het traject voor bariatrische chirurgie.

Complicaties na bariatrische chirurgie

Na de maagverkleinende operatie kunnen er complicaties optreden. Waar moet u op letten als een patiënt zich bij uw huisartsenpraktijk meldt met klachten?  Volgens de richtlijnen dienen postoperatieve bariatrische complicaties bij voorkeur in het eigen bariatrisch centrum of na overleg met het referentie centrum te worden behandeld. 

Vroege complicaties na bariatrische chirurgie

Vroege complicaties na bariatrische chirurgie moeten altijd overlegd worden met de (bariatrisch) chirurg. 

  • Aantal dagen postoperatief
  • Pijn; VAS-score
  • Misselijk/braken (gal/bloed)
  • Intake; vloeibaar/vast, hoeveelheid

  • Pols, RR, Temp, SpO2
  • Buikonderzoek is onbetrouwbaar

Hb, L, CRP

Kreat, eGFR

INR, APTT

  • Bloeding (<24u);   tachycardie, hypotensie, Hb-daling
  • Naadlekkage (<72u);   tachycardie, koorts/hypotermie, hypotensie (sepsis)
  • Abces (5-7dg);  koorts, tachycardie, sepsis
  • Longembolie (<30dg);  tachypnoe, tachycardie, hypoxemie

Symptomen

  • Blauwe plek op de buikwand
  • Bloed braken / melaena
  • Collaps

Management

  • Resusciteer en corrigeer stolling
  • CT-abdomen
  • Let op! Intra-abdominale bloeding kan duiden op lekkage
  • Instabiel ondanks vulling: overweeg gastroscopie/ laparoscopie
  • Let op! Na gastric bypass is de restmaag niet toegankelijk voor gastroscopie

Symptomen

  • “Knik” in het postoperatief verloop

Management

  • Resusciteer
  • Eventueel CT-abdomen
  • IV antibiotica buikdekking
  • Gouden standaard: laparoscopie

Symptomen

  • Pijn op de borst
  • Tachypneu

Management

  • CT-Angio
    Longvaten

Management

  • Obstructie kan leiden tot lekkage en/of strangulatie
  • Geen maagsonde. Geen conservatief beleid zonder definitieve diagnose!
  • Maagband → Port-a-Cath aanprikken en maagband leeghalen
  • Sleeve → niets per os + slikfoto
  • Gastric bypass of darmomleiding → CT-abdomen (oraal en intraveneus contrast) ter uitsluiting stenose anastomose, danwel inwendige herniatie.
    Negatieve CT met sterke klinische verdenking: laparoscopie
  • Let op! Uitgezette restmaag + verhoogde lever/pancreas
    waarden = obstructie ter hoogte van jejuno-jejunostomie

Late postoperatieve complicaties

Management

  • IBS kan ontstaan of verergeren na gewichtsverlies: proefbehandeling Macrogol 6w.
  • Bovenbuik:
    - Sluit galstenen uit: echografie
    - Sluit (naad)ulcus uit: gastroscopie
  • Midden/onderbuik → CT-abdomen ter uitsluiting stenose anastomose, dan wel inwendige herniatie
  • Overeten kan buikpijn veroorzaken

Management

  • Geen maagsonde. Geen conservatief beleid
    zonder definitieve diagnose!
  • Gastric bypass en darmomleiding → strangulatie darm (strengileus, interne herniatie), CT-abdomen: swirl sign / laparoscopie <6u!
  • Maagband → Port-a-Cath aanprikken en maagband leeghalen + slikfoto
  • Sleeve → niets per os + slikfoto
  • Negatieve CT met sterke klinische verdenking: laparoscopie

  • Insuline?
  • Dumping (na te snel te veel inname calorieën/
    koolhydraten): duizelig, “opvlieger”, slaperig, naar gevoel in de buik, duurt een uur

Management

  • Te veel insuline/medicatie: verminderde medicatie
    behoefte; aanpassen medicatie
  • Dumping: dieet aanpassingen (overleg bariatrisch diëtist),
    medicamenteus (overleg bariatrisch internist)

Management

  • Deficiënties kunnen na elke bariatrische operatie voorkomen: vitamine D, B12, B1, Ca, Fe, eiwit
  • Darmomleiding operaties: ook vitamine A, E en K, ernstige
    eiwit malnutritie. Pas op voor ‘Refeeding Syndroom’!

  • Op staplenaad

Management

  • Stoppen met roken
  • PPI 2x40mg/d + Sucralfaat 4x1g/d
  • Gastroscopie
  • Pyrosis die niet reageert op PPI kan op gal-reflux duiden: inwendige herniatie uitsluiten! Cave: H. Pylori

Management

  • CT-abdomen (aantonen vrij lucht)
  • IV antibiotica buikdekking
  • Gouden standaard: laparoscopie

Management

  • Massaal gewichtsverlies is een risico voor het ontwikkelen van galstenen of nierstenen
  • Let op! Bij gastric bypass, SADI-S en DS is het duodenum niet meer toegankelijk voor ERCP, dus dan MRCP
  • Choledochusstenen: overweeg PTC (zo mogelijk met duct
    clearance en papillotomie) of hybride ERCP

Medicatie na bariatrische chirurgie

Bariatrische chirurgie heeft naast de gunstige effecten op gewicht, metabool syndroom en psyche ook neveneffecten. Door versnelde passage door de maag en verminderde opname in het eerste deel van de dunne darm kan het zijn dat bepaalde medicatie minder goed wordt opgenomen. Daarnaast is het zo dat het gebruik van enkele medicijnen na een maagverkleining wordt ontraden in verband met het risico op bijwerkingen.

Obesitas Centrum Amsterdam ontwikkelt momenteel samen met de ziekenhuisapothekers van OLVG een systeem dat adviezen en waarschuwingen geeft bij medicijngebruik na bariatrische chirurgie. Dit zal in de nabije toekomst worden uitgerold.

We hebben de belangrijkste medicatie en suppletie alvast op een rij gezet. Zodra het systeem is uitgerold is e.e.a. ook hierin terug te vinden.

De belangrijkste adviezen over vitamines, mineralen en medicatie rondom bariatrie

Hieronder treft u belangrijke adviezen over medicatie en suppletie en waar u op moet letten bij uw patiënt:

Het is reeds bekend dat mensen met extreem overgewicht vaak ook voedingsdeficiënties hebben. Na Bariatrische chirurgie wordt het risico op het ontwikkelen van tekorten in vitamines en mineralen groter. Tijdens het preoperatieve traject willen we reeds de vitaminestatus van de patient weten, zodat we eventuele tekorten al kunnen suppleren. 

Het wordt ten zeerste geadviseerd om na een maagverkleining levenslang WLS multivitamines (Weight Loss Surgery) medicatie te gebruiken. OCA verwijst hiervoor graag naar ELAN of Fit For Me. 

Een alternatieve keuze is het gebruik van andere multivitamine preparaten van de drogist, echter is de dosering en werking ervan niet onderzocht bij patiënten na bariatrische chirurgie en kan er sprake zijn van onder- of overdosering. 

Na de operatie dient de vitaminestatus minimaal 1-maal per jaar gecontroleerd te worden. 

Naast de dagelijkse inname van WLS multivitamines dient de patient calcium en vitamine D3 als extra aanvulling. Advies is om na een gastric sleeve tweemaal daags een tablet Calcichew te nemen, ’s ochtends en ’s avonds. Na gastric bypass of andere malabsorptieve ingrepen dient de patient driemaal daags in tenemen, 1 tablet in de ochtend en 2 in de avond. 

Tekort aan hydroxocobalamine komt relatief vaak voor. Indien de patient preoperatief al een vitamine B12 tekort heeft, dient dit gesuppleerd te worden in een stootkuur. Postoperatief zal de vitaminestatus worden gecontroleerd en kan zonodig worden gesuppleerd. 

Na bariatrische chirurgie is de intake van de patiënt verminderd. De patiënt moet zoeken naar een adequate inname van voeding en met name vocht. Er is dus een verhoogde kans op dehydratie. Indien patiënten reeds diuretica gebruiken verhoogt dit het risico op dehydratie. Het is belangrijk om samen met de behandelaar te bepalen hoe sterk de indicatie is voor het gebruik van het diureticum. Wij adviseren om het middel postoperatief te staken. Indien er een harde indicatie is voor gebruik, raden wij aan om in de eerste week de dosering te verminderen. Het gebruik van thiazidediuretica geeft hogere kans op het ontwikkelen van een hypokaliëmie. Kaliumsparende diuretica hebben daarom de voorkeur. 

Orale glucoseregulerende middelen dienen na de operatie in dosering te worden aangepast. We adviseren om sulfonylureumderivaten als Gliclazide en Glimepiride, pioglitazon, DPP4 remmers als linaglitine of sitagliptine, te staken vanaf de dag van de operatie en na een week opnieuw het gebruik te evalueren 

Dit orale middel is eerste keuze bij diabetes mellitus type 2 en dient als laatste van de glucoseverlagende middelen te worden gestaakt na bariatrische chirurgie. 

Een maagverkleining heeft een directe hormonale werking en het gunstige effect op de glucoseregulatie is dus niet gevolg van het gewichtsverlies. De insulinebehoefte neemt dus na de operatie direct enorm af. Wij geven in overleg met de internist een advies over de aanpassing in dosering van insuline na de operatie. Vaak kan dit direct met de helft worden gereduceerd. Het is enorm van belang om de diabetesverpleegkundige van de patient bij dit proces te betrekken. 

Deze groep pijnstillers met bijkomend ontstekingsremmend effect heeft directe invloed op het slijmvlies van de maag en dunne darm. Gebruik langer dan 3 dagen leidt dan ook tot een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een ulcus of zelfs perforatie. Wij adviseren om NSAID’s te mijden en deze alleen als escape te gebruiken bij hevige koliekaanvallen. 

Een maagverkleining geeft malabsorptie en dus is er ook risico dat medicatie minder goed wordt opgenomen. Het moge duidelijk zijn dat voor bepaalde medicijnen zoals psychofarmaca een juiste spiegel van levensbelang is. Daarom wordt geadviseerd om na bariatrische chirurgie de serum spiegels van deze medicatie goed te monitoren. 

Literatuur wijst erop dat de anticonceptiepil na bariatrische chirurgie mogelijk niet voldoende bescherming biedt. Daarom adviseren wij om na een maagverkleining over te stappen op een andere vorm van anticonceptie, zoals een (hormoon)spiraal of de prikpil. 

Er is géén bewijs dat antibiotica minder goed worden opgenomen na bariatrische chirurgie. Wij adviseren wel om antibiotica gescheiden in te nemen van multivitamines en calcichew. Bij twijfel over het gebruik van antibiotica kunt u contact met ons opnemen zodat wij u kunnen adviseren. 

Andere behandelingen om af te vallen naast een maagverkleining

Behandeling met medicatie

Zorginstituut Nederland heeft de vergoeding vanuit de basisverzekering goedgekeurd voor een aantal medicijnen tegen overgewicht. U mag als huisarts of internist deze medicijnen dus voorschrijven indien uw patiënt aan een aantal voorwaarden voldoet.

Obesitas Centrum Amsterdam ondersteunt de medicamenteuze behandeling voor de beschreven selecte groep. Wij werken samen met de internisten van OLVG om hierin zo goed mogelijk te kunnen adviseren en ondersteunen. Hieronder geven wij u alvast de meest relevante informatie. Als u aanvullende vragen hebt over medicamenteuze therapie kunt u deze stellen via teleconsultatie in zorgdomein of via email obesitas@olvg.nl.

Momenteel worden de volgende medicijnen tegen overgewicht vergoed:

liraglutide (Saxenda®) - per 1 april 2022; voor deze vergoeding is een geldende artsenverklaring noodzakelijk.

Saxenda is een GLP1-receptor agonist (GLP1-RA). Het hormoon GLP1-RA speelt een rol bij de glucoseregulatie. Door activatie van de GLP1 receptor neemt het verzadigingsgevoel toe en daalt het hongergevoel.

  • De patiënt neemt reeds deel aan een GLI-programma; de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) helpt mensen met overgewicht meer te bewegen en gezond te eten, met als doel blijvend gewichtsverlies.
  • De patiënt heeft een extreem verhoogd gezondheidsrisico hebben dat samenhangt met hun gewicht. Dit zijn mensen met een BMI van 35 en hoger die een hart- of vaatziekte, slaapapneu of artrose hebben, en mensen met een BMI van hoger dan 40.
  • De patiënt heeft géén diabetes mellitus type 2.
  • De patiënt komt (nog) niet in aanmerking voor bariatrische chirurgie (maagverkleining).

  • pancreatitis in de voorgeschiedenis
  • inflammatoire darmziekten
  • diabetische gastroparese
  • nierfunctiestoornissen eGFR <30 ml/min. (overleg dan met internist)
  • schildkliercarcinoom in voorgeschiedenis of familie anamnese
  • leverfunctiestoornissen
  • hartfalen 

naltrexon-bupropion (Mysimba®) - per 1 augustus 2022; ook hiervoor is een geldende artsenverklaring noodzakelijk.

Mysimba bevat een combinatie van een μ-opioïdantagonist (naltrexon) en een remmer van de heropname van noradrenaline en dopamine (bupropion). Het heeft een centrale werking in de hersenen, echter de exacte eetlustonderdrukkende effecten zijn nog niet bekend. Dit middel wordt voorgeschreven als aanvulling op een caloriebeperkt dieet en verhoogde lichamelijke activiteit, in de vorm van een Gecombineerde leefstijlinterventie
(GLI)

  • BMI ≥30 kg/m2 of
  • BMI ≥30 kg/m2 óf BMI 27 kg/m2 tot 30 kg/m2 in combinatie met een comorbiditeit ((risicofactoren voor) hart- en vaatziekte, diabetes mellitus type 2, slaapapneu en/of artrose).

     

  • De behandeling moet worden gestaakt als na 4 maanden gebruik het startgewicht van de patiënt niet met tenminste 5% is afgenomen. 

Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI)

GLI wordt vergoed vanuit de basisverzekering waardoor het tegenwoordig toegankelijk is voor iedereen die voldoet aan de inclusiecriteria. Hierbij is het van essentieel belang dat de patiënt een verwijzing heeft van de huisarts.

De GLI is gericht op het aanleren en behouden van
een gezonde leefstijl

De interventie wordt verleend door gecertificeerde therapeuten die begeleiding geven in gezonde voedings- en eetgewoontes, gezond beweegpatroon en omgaan met factoren die een gezonde leefstijl beïnvloeden (o.a. stress en slaapgebrek). Het behandelprogramma duurt 24 maanden en is opgedeeld in een begeleidingsfase en een onderhoudsfase.

GLI kan worden aangeboden door:

  • Leefstijlcoaches
  • Diëtisten
  • Fysiotherapeuten
  • Oefentherapeuten

  • Overzicht verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico

    Samenwerking met ELAA, projectleider GLI-programma in Amsterdam

    In regio “Groot Amsterdam” is de ELAA de Projectleider en lid van de stedelijke taskforce GLI. Zij coördineren en organiseren in de regio de GLI-programma’s. Obesitas Centrum Amsterdam is een samenwerking met de ELAA aangegaan voor de optimalisatie van de zorg van mensen met overgewicht.

    GLI is verzekerde zorg voor mensen met een matig of sterk verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). Voor mensen met een extreem verhoogd GGR wordt de GLI niet vergoed. GLI en diëtetiek in de ketenzorg mogen naast elkaar gedeclareerd worden.

    Mocht u aanvullende vragen hebben over gecombineerde leefstijlinterventie, kunt u zich wenden tot de GLI pagina van ELAA of u kunt via teleconsultatie in zorgdomein uw vraag stellen aan Obesitas Centrum Amsterdam.

    Download hieronder de meer informatie over de 4 GLI-programma’s die aan de patiënt kunnen worden aangeboden in Amsterdam.

    In samenwerking met: